Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise des Kassenarztes

Die Kassenärztlichen Vereinigungen prüfen mit statistischen Verfahren die kassenärztlichen Abrechnungen, um Ärzte, die unwirtschaftlich behandeln oder verordnen, zu erkennen. Die bei der statistischen Vergleichsprüfung verwendeten Verfahren werden für Verwaltungsfachleute, Ärzte und Juristen gut verständlich, umfassend und detailliert dargestellt und diskutiert. Ausführlich behandelt wird die relative Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts, die Randlage in der Normalverteilung, die speziellen Probleme bei der Prüfung einzelner Leistungsgruppen und Gebührennummern, die Art und Größe der Vergleichsgruppen, die Genauigkeit von Hochrechnungen, sowie die Fehler bei statistischen Entscheidungen und die prinzipiellen Unsicherheiten und Grenzen der statistischen Vergleichsprüfung. Durch die beispielhafte Auswertung echter Daten wird das Werk besonders anschaulich. Begriffserläuterungen, Formelsammlung, Tabellen, Graphiken, Computerausdrucke und ein ausführliches Sachwortregister erleichtern das Nachschlagen. Das Buch bietet allen, die an der kassenärztlichen Abrechnung und den daraus resultierenden Rechtsfällen beteiligt sind, also Kassenärztlichen Vereinigungen, Krankenkassen, Beschwerdeausschüssen, Sozialgerichten und nicht zuletzt den Kassenärzten eine umfassende Orientierungshilfe.

Autorentext
Prof. Dr. phil. Wilhelm Gaus, Professur für Biometrie und Medizinische Dokumentation, Universität Ulm;Gründer und ehem. Leiter der Schule für Medizinische Dokumentation; ehem. Direktor des Instituts für Biometrie und Medizinische Dokumentation der Universität Ulm

Inhalt
1 Einleitung.- 2 Möglichkeiten der Prüfung.- 2.1 Durchgehende Einzelfallprüfung.- 2.2 Statistische Vergleichsprüfung.- 2.3 Stichprobenweise Einzelfallprüfung.- 2.4 Kombination der Verfahren.- 3 Praktizierte Methoden der statistischen Vergleichsprüfung.- 3.1 Relative Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts.- 3.2 Randlage in der Normalverteilung.- 3.3 Redundanz der beiden Methoden.- 3.4 Umrechnung.- 4 Grundsätzliche Vor- und Nachteile der statistischen Vergleichsprüfung.- 4.1 Vorteile.- 4.2 Unwirtschaftlichkeit im Gleichschritt.- 4.3 Systematisches Ausnützen der Streubreite.- 4.4 Unwirtschaftlichkeit trotz statistischer Unauffälligkeit.- 4.5 Ungenauigkeit bei kleiner Fallzahl.- 4.6 Einsparung von Kosten außerhalb der ärztlichen Abrechnung.- 5 Fehler bei statistischen Entscheidungen.- 5.1 Alpha- und Betafehler.- 5.2 Systematischer Fehler.- 6 Statistische Beurteilung der Methode Relative Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts.- 6.1 Pragmatische Entwicklung.- 6.2 Begründung der Ablehnung.- 7 Statistische Beurteilung und Weiterentwicklung der Methode Randlage in der Normalverteilung.- 7.1 Berechtigung der Annahme der Normalverteilung.- 7.2 Angabe der Wahrscheinlichkeit.- 7.3 Wahl der Grenzen für Übergangszone und offensichtliches Mißverhältnis.- 7.4 Alpha- und Betafehler.- 7.5 Notwendigkeit robuster statistischer Verfahren.- 7.6 Robuste mittlere Fallkosten (kleine Praxen).- 7.7 Robuster Fachgruppendurchschnitt (Ausreißer).- 7.8 Robuste Standardabweichung der mittleren Fallkosten (Ausreißer).- 7.9 Rechentechnischer Ablauf.- 7.10 Praxisumstände und Praxisbesonderheiten.- 8 Überprüfung einzelner Leistungsgruppen und Gebührennummern.- 8.1 Notwendigkeit einer detaillierten Prüfung.- 8.2 Statistische Problematik derMehrfachprüfung.- 8.3 Statistische Problematik des multiplen Testens.- 8.4 Wahl der Grenzen für Übergangszone und offensichtliches Mißverhältnis.- 8.5 Überprüfung einzelner Leistungsgruppen.- 8.6 Überprüfung einzelner Gebührennummern.- 8.7 Übereinstimmung von Prüfungen.- 9 Bildung von Vergleichsgruppen.- 9.1 Übliche Vergleichsgruppen.- 9.2 Berücksichtigung des Rentneranteils.- 9.3 Enge Vergleichsgruppen.- 9.4 Schätzfehler bei engen Vergleichsgruppen.- 9.5 Konfidenzbereich des Fachgruppendurchschnitts.- 9.6 Konfidenzbereich der Standardabweichung der mittleren Fallkosten.- 9.7 Konfidenzbereich der relativen Häufigkeit.- 9.8 Mindestgröße der Vergleichsgruppe.- 9.9 Vergleichsgruppe der kostenaufwendigen Ärzte.- 10 Genauigkeit einer stichprobenweisen Einzelfallprüfung.- 10.1 Berechnung der Höhe der Kürzung.- 10.2 Stichprobenquote.- 10.3 Konfidenzbereich der Hochrechnung.- 11 Erprobung der vorgestellten statistischen Verfahren.- 11.1 EDV-Programm.- 11.2 Ergebnisse der Erprobung.- 11.3 Offene Fragen.- 11.4 Ausblick.- 12 Empfehlungen.- 13 Definitionen und Formeln.- 13.1 Grundbegriffe und Methode relative Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts..- 13.2 Methode Randlage in der Normalverteilung.- 13.3 Umrechnung der beiden Methoden.- 13.4 Robuste statistische Verfahren.- 13.5 Varianzanalytische Betrachtung.- 13.6 Statistische Entscheidung.- 13.7 Überprüfung der Gebührennummern.- 13.8 Berücksichtigung des Rentneranteils.- 13.9 Konfidenzbereiche.- 13.10 Verwendete Formelzeichen.- 14 Literaturverzeichnis.- 15 Tabellen.- 16 EDV-Ausdruck des Erprobungsprogramms.- 17 Abbildungen.- 18 Sachwortregister.