Regionale und lokale Therapie von malignen Lebertumoren - eine Bestandsaufnahme

Die Arbeitsgemeinschaft für regionale Tumortherapie e.V. ist vor 32 Jahren in Deutschland mit der Zielsetzung gegründet worden, die interdisziplinäre Forschung auf dem Gebiet der regionalen und später auch der lokalen Tumortherapie zu fördern und die gewonnenen Ergebnisse publik zu machen. Die Herausgeber haben sich seit dieser Zeit klinisch und experimentell mit der Behandlung von malignen Lebertumoren beschäftigt. Ein schwerwiegendes Problem war stets die unzureichende wissenschaftliche Basis der lokalen und regionalen Therapien, was permanent in der Arbeitsgemeinschaft diskutiert wurde. Neue lokale Therapieverfahren und Weiterentwicklungen der regionalen Therapie sowie der kombinierte Einsatz unterschiedlicher Methoden waren der Anlass, diese Übersicht zu verfassen. Das Buch soll zeigen, welche soliden Grundlagen für eine lokale und regionale Behandlung von malignen Lebertumoren existieren und wo noch Lücken sind. Diese Lücken zu schließen, ist die Aufgabe der nächsten Generation. Ein weiteres Ziel des Buches ist, den onkologisch tätigen Ärzten die Möglichkeit zu geben, alternative Therapieverfahren zur systemischen Chemotherapie bei malignen Lebertumoren kennen zu lernen. Dies alles soll helfen, die medizinische Versorgung der Patienten mit malignen Lebertumoren weiter zu verbessern.

Inhalt

1. Geschichte der regionalen Therapie von malignen Lebertumoren (F. Fobbe) 16 1.1. Einführung 16 1.2. Literatursuche und Auswahl 16 1.3. Entwicklung von Röntgenkontrastmitteln 17 1.4. Entwicklung der Angiographie und der Röntgentechnik 18 1.5. Entwicklung der bildgebenden Verfahren 20 1.6. Entwicklung der regionalen Therapie 23 1.6.1. Entwicklung der regionalen Chemotherapie der Leber 24 1.6.2. Entwicklung von Embolisaten 26 1.6.3. Entwicklung von Chemotherapeutika 27 1.6.4. Regionale Tumortherapie 28 1.7. Literatur 30 2. Regionale und alternative Behandlung lebereigener Malignome 38 2.1. Übersicht, Diagnostik, Klinik (F. Fobbe) 38 2.1.1. Epidemiologie der lebereigenen Malignome 38 2.1.2. Ätiologie der lebereigenen Malignome 39 2.1.3. Pathologie der lebereigenen Malignome 39 2.1.3.1. HCC 39 2.1.3.2. CCC 40 2.1.4. Klinik und Diagnostik 41 2.1.4.1. Screening 41 2.1.4.2. Bildgebung 43 2.1.4.2.1. Punktion 44 2.1.4.3. Alpha-1-Fetoprotein 46 2.1.4.4. Staging (Stadieneinteilung) 47 2.1.4.5. Klinik und Zusammenfassung 50 2.1.5. Literatur 51 2.2. Embolisate (J. Ebert) 57 2.2.1. Einführung 57 2.2.2. Substanzen 57 2.2.3. Zusammenfassung 62 2.2.4. Literatur 62 2.3. Chemotherapeutika (P. Wiggermann) 65 2.3.1. Amiodaron 65 2.3.2. Anthracycline 65 2.3.3. Bevacizumab 65 2.3.4. 5-Fluorouracil (5-FU), Floxuridin (FUDR) 66 2.3.5. Gemcitabin 66 2.3.6. Irinotecan 66 2.3.7. Mitomycin C (Mitomycin, MMC) 67 2.3.8. Platinverbindungen 67 2.3.9. SMANCS 67 2.3.10. Literatur 67 2.4. Alternative Behandlung der lebereigenen Malignome (F. Fobbe) 70 2.4.1. Resektion und Transplantation 70 2.4.2. Systemische Chemotherapie 72 2.4.2.1. HCC 72 2.4.2.2. CCC 73 2.4.3. Literatur 74 2.5. Regionale Behandlung von lebereigenen Malignomen 76 2.5.1. Embolisation und Chemoembolisation (F. Fobbe) 76 2.5.1.1. HCC 76 2.5.1.2. CCC 83 2.5.1.3. Das Kombinierte hepatozelluläre-cholangiozelluläre Karzinom 83 2.5.1.4. Literatur 83 2.5.2. Chemoperfusion (J. Boese-Landgraf) 85 2.5.2.1. HCC 85 2.5.2.2. CCC 87 2.5.2.3. Literatur 87 2.5.3. Chemoembolisation mit Medikamenten freisetzenden Partikeln (Mikrospheren, Beads) (F. Fobbe) 88 2.5.3.1. Grundlagen 88 2.5.3.2. Diskussion 89 2.5.3.3. Literatur 91 2.5.4. Radioembolisation (SIRT) (R. Fischbach) 92 2.5.4.1. Definition und Geschichte 92 2.5.4.2. Grundlagen 92 2.5.4.3. Behandlungstechnik 93 2.5.4.3.1. Berechnung der Dosis 95 2.5.4.3.2. Technisches Vorgehen 95 2.5.4.4. Nebenwirkungen und Komplikationen 96 2.5.4.5. Patientenselektion 98 2.5.4.6. Prätherapeutische Evaluierung 98 2.5.4.7. Kontrollen im Verlauf 99 2.5.4.8. Indikationen/Ergebnisse 99 2.5.4.8.1. HCC 99 2.5.4.8.2. CCC 102 2.5.4.8.3. Kolorektale Lebermetastasen 103 2.5.4.8.4. Nicht-kolorektale Lebermetastasen 105 2.5.4.8.5. Weitere Karzinome 107 2.5.4.9. Literatur 107 2.5.5. Durchführung der regionalen Therapie und Empfehlungen (F. Fobbe) 111 2.5.5.1. Angiographie 111 2.5.5.2. Durchführung der Behandlung und Empfehlungen 116 2.5.5.3. Literatur 118 3. Regionale Behandlung von Lebermetastasen (HAI = hepatic arterial infusion (J. Boese-Landgraf, H. Rudolph) 122 3.1. Einführung 122 3.2. Einteilung der Lebermetastasierung beim kolorektalen Karzinom 122 3.3. Möglichkeiten der Zytostatikagabe in die Leberarterien 123 3.4. HAI bei kolorektalen Lebermetastasen 123 3.4.1. Indikation nach dem Konsensus-Papier 124 3.4.2. Perioperative Maßnahmen 125 3.4.3. Technik der offenen Implantation des Therapiekatheters 126 3.4.3.1. Vorgehen bei Gefäßanomalien 127 3.4.4. Laparoskopische Implantation des arteriellen Therapiekatheters 128 3.4.5. Interventionelle (perkutane) Implantation des Therapiekatheters 129 3.4.6. Pflege des Portsystems und der Pumpe 130 3.4.7. Komplikationen des Pumpen- bzw. Portsystems 131 3.4.8. Ergebnisse bei HAI (P) 131 3.4.8.1. Adjuvante Situation 132 3.4.8.2. Neoadjuvante intrahepatische Chemotherapie 132 3.4.8.3. HAI bei nicht resektablen Lebermetastasen (palliative Indikation) 133 3.4.8.4. HAI bei Chemotherapie-refraktären Patienten 135 3.4.8.5. Seltene Indikationen zur intraheptischen Chemotherapie 135 3.5. Intraarterielle Chemotherapie (HAI) bei Metastasen nicht-kolorektalen Ursprungs 136 3.5.1. Lebermetastasen des Mammakarzinoms 136 3.5.1.1. Einteilung der Lebermetastasierung 136 3.5.1.2. Ergebnisse 137 3.5.1.3. Periinterventionelle und supportive Therapie 137 3.5.1.4. Komplikationen und Management 137 3.5.2. Lebermetastasen des Malignen Melanoms 138 3.5.2.1. Indikation 138 3.5.2.2. Periinterventionelle und supportive Therapie 138 3.5.2.3. Komplikationen und Komplikationsmanagement 139 3.5.3. Chemosaturation bei Lebermetastasen des Aderhautmelanoms 139 3.5.3.1. Technisches Vorgehen 139 3.5.3.2. Nebenwirkungen 139 3.5.3.3. Indikationen für eine Chemosaturation 140 3.5.3.4. Ergebnisse 140 3.5.3.5. Kontraindikationen für die Chemosaturation 140 3.5.4. Lebermetastasen von neuroendokrinen Tumoren (NEN) 140 3.5.4.1. Indikationen für eine regionale Therapie 141 3.5.4.2. Ergebnisse 141 3.6. Zusammenfassung 141 3.7. Literatur 141 4. Lokale Behandlung von lebereignen Malignomen und Lebermetastasen 150 4.1. Alkoholinjektion, Essigsäureinjektion, Injektion von heißer Kochsalzlösung (J. Boese-Landgraf, F. Fobbe) 150 4.1.1. Einführung 150 4.1.2. Alkoholinjektion (PEI) 151 4.1.2.1. Grundlagen und Behandlungstechnik 151 4.1.2.2. Komplikationen 153 4.1.2.3. Indikationen für die PEI 153 4.1.2.3.1. Behandlung des HCC 153 4.1.2.3.2. Behandlung von Lebermetastasen kolorektaler Karzinome 155 4.1.3. Perkutane Essigsäure-Injektion (PAI) 155 4.1.4. Injektion von heißer Salzlösung (HSI) 155 4.1.5. Vergleich zu anderen Verfahren 155 4.1.6. Zusammenfassung 156 4.1.7. Literatur 156 4.2. Laserinduzierte interstitielle Thermotherapie (LITT) (J. Boese-Landgraf) 158 4.2.1. Technisches Vorgehen 158 4.2.2. Nebenwirkungen 159 4.2.3. Indikationen 159 4.2.4. Kontraindikationen 159 4.2.5. Ergebnisse beim HCC 159 4.2.6. Ergebnisse bei Lebermetastasen 160 4.2.7. Literatur 161 4.3. Mikrowellenablation (MWA) (M. Moche, M. Reinhardt) 163 4.3.1. Geschichte 163 4.3.2. Grundlagen und Wirkungsweise 163 4.3.2.1. Wasserverdampfung und Gewebeschrumpfung 163 4.3.3. Kommerziell verfügbare Geräte 163 4.3.4. Technisches Vorgehen 164 4.3.5. Patientenvorbereitung und supportive Therapie 166 4.3.5.1. Begleittherapie 166 4.3.5.2. Hydrodissektion 166 4.3.5.3. Pneumodissektion und laparoskopische Kontrolle 167 4.3.6. Probleme 167 4.3.6.1. Unzureichende Ablationen 167 4.3.6.1.1. Probleme beim Monitoring bzw. der Bildsteuerung 167 4.3.6.1.2. Gewebeschrumpfung 168 4.3.6.1.3. Veränderung des Ablationsareals durch vermehrten (Heat sink-Effekt) oder verminderten Blutfluss 168 4.3.6.1.4. Überlappende Ablationszonen, multiple Applikatoren, gepulste Ablation …