Der Abrechnungsbetrug des Vertragsarztes

Der Abrechnungsbetrug des Kassen- bzw. Vertragsarztes ist erstmals 1985 ins Bewusstsein der Öffentlichkeit gerückt. In jüngster Zeit hat die Thematik durch große Strafverfahren, die Einrichtung von besonderen Prüfgruppen bei den Krankenkassen und durch gemeinsame Initiativen zur Betrugsbekämpfung von Krankenkassen, kassenärztlichen Vereinigungen und dem Bundeskriminalamt weiteres Interesse erfahren. Eine wissenschaftliche Untersuchung der Begehungsweisen des Abrechnungsbetruges lag jedoch bislang nicht vor. Die Arbeit behandelt die sich dazu im objektiven Tatbestand des Par. 263 StGB ergebenden wesentlichen Konstellationen und Problematiken.

Erste wissenschaftliche Abhandlung zum Abrechnungsbetrug des Vertragsarztes, bei der die jeweils relevanten straf- und vertragsrechtlichen Grundsätze miteinander verknüpft werden Includes supplementary material: sn.pub/extras

Inhalt
Vorwort.- Abkürzungsverzeichnis.- Gang der Untersuchung.- A) Die gesetzlichen Grundlagen der Krankenversicherung.- I) Voraussetzung zur Teilnahme des Arztes an der vertragsärztlichen Versorgung.- II) Formen der vertragsärztlichen Praxisausübung.- III) Die Rechtsverhältnisse zwischen Arzt, KV, Kasse und versichertem Patienten.- IV) Anspruch des Versicherten.- V) Die Kassen.- VI) Pflichten des Vertragsarztes.- VII) Organisation der Vertragsärzte.- VIII) Abrechnungsregelungen.- IX) Die Zahlung der Gesamtvergütung von der Kasse an die KV.- X) Die Verteilung der Gesamtvergütung durch die KV auf die Ärzte nach dem HVM.- XI) Prüfung der Abrechnung.- XII) Entscheidung der KV durch Honorarbescheid.- XIII) Abrechnung der KV gegenüber der Kasse.- B) Kategorien der Begehungsweisen.- I) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ohne Erhöhung der Gesamtvergütung.- II) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen mit Erhöhung der Gesamtvergütung.- III) Falschberechnung zukünftiger Gesamtvergütung im Gesamtvertrag.- IV) Falschberechnung zukünftiger Honorare im HVM.- V) Abrechnung vom Arzt nicht persönlich erbrachter, medizinisch indizierter, erfolgreicher Leistungen mit Erhöhung der Gesamtvergütung.- VI) Arzt im verdeckten Angestelltenverhältnis.- VII) Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen.- C) Untersuchung der Kategorien.- I) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ohne Erhöhung der Gesamtvergütung.- II) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen mit Erhöhung der Gesamtvergütung.- III) Falschberechnung zukünftiger Gesamtvergütung im Gesamtvertrag.- IV) Falschberechnung zukünftiger Honorare im HVM.- V) Abrechnung vom Arzt nicht persönlich erbrachter, medizinisch indizierter, erfolgreicher Leistungen mit Erhöhung Gesamtvergütung.- VI) Arzt im verdecktenAngestelltenverhältnis.- VII) Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen.- D) Zusammenfassung der Ergebnisse.- I) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ohne Erhöhung der Gesamtvergütung.- II) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen mit Erhöhung der Gesamtvergütung.- III) Falschberechnung zukünftiger Gesamtvergütung im Gesamtvertrag.- IV) Falschberechnung zukünftiger Honorare im HVM.- V) Abrechnung vom Arzt nicht persönlich erbrachter, medizinisch indizierter, erfolgreicher Leistungen mit Erhöhung der Gesamtvergütung.- VI) Arzt im verdeckten Angestelltenverhältnis.- VII) Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen.- VIII) Schlussbemerkung.