Tuberkulosediagnostik mit modernen Mitteln

Die Tuberkulose ist im 21. Jahrhundert immer noch eine der häufigsten Infektionskrankheiten weltweit und fordert Millionen Todesopfer. Die globale Migration, rasant steigende Resistenzzahlen und die HIV-Koinfektion stellen große Herausforderungen dar. Sinkende Inzidenzen haben dazu geführt, dass Ärzte in Mitteleuropa immer seltener an die TB denken und häufig Wochen und Monate bis zur Diagnosestellung vergehen. Dieses Buch gibt einen Überblick über die klinischen Erscheinungsformen der Tuberkulose bei Erwachsenen und berücksichtigt ihre Besonderheiten im Kindesalter. Ausführlich dargelegt werden die verschiedenen Methoden der Laboratoriumsdiagnostik mit modernen Verfahren, wobei auch die pathologischen Untersuchungen einen großen Raum einnehmen. Das Buch wendet sich an Ärzte in Klinik und Praxis sowie an Laborärzte und Mikrobiologen.

Inhalt

1. Epidemiologie der Tuberkulose 12 2. Die aktive Lungentuberkulose des Erwachsenen in der klinischen Praxis 14 2.1. Das Herkunftsland der wichtigste Aspekt der Anamnese 14 2.2. Die Lungen-TB Erschwerte Diagnose durch unspezifische Symptome 14 2.3. Radiologische Diagnostik ein unverzichtbares Hilfsmittel 15 2.4. Untypische Lage untypischer Verlauf: Extrapulmonale TB-Formen des Erwachsenen 17 2.4.1. Die Lokalisation bestimmt die Symptome 17 2.5. Miliar-TB und Landouzy-Sepsis in Mitteleuropa nur noch selten 18 2.6. Iatrogener Sonderfall die BCGitis 19 2.7. CT und MRT Die Hauptinstrumente der radiologischen Diagnostik extrapulmonaler TB 19 3. Besonderheiten der Tuberkulose im Kindesalter 21 3.1. Primäre Lungen-TB häufigste Form bei Kindern unter Fünf 22 3.2. Lymphknoten-TB meist intrathorakal oder cervikal 22 3.3. Knochen-TB 23 3.4. Miliar-TB und tuberkulöse Meningitis generalisierte Formen vor allem bei Säuglingen 23 3.5. Radiologische und endoskopische Diagnostik 23 4. Mikrobiologischer Hintergrund 26 4.1. Transmission 26 4.2. Pathogenese 27 4.3. Immunpathogenese 28 5. Pathologie und Pathohistologie 29 5.1. Allgemeines zur Pathologie der TB und häufige Begriffe 29 5.2. Von Primärkomplexen und Hirsekörnern: Pathologische Veränderungen bei der Lungen-TB 30 5.3. Bei der Lymphknoten-TB findet man Granulome und Nekrosen 32 5.4. Pleura-TB Histologie meist wegweisend 33 5.5. Extrapulmonale TB meist pauzibazillär 33 5.6. Miliar-TB Histologie wenn es der Gesundheitszustand erlaubt 33 5.7. Ein Gewebe in die Pathologie eines in die Mikrobiologie 34 5.8. Der direkte Erregernachweis im Gewebe 34 5.9. Besondere Aspekte der TB bei anti-TNF-Therapie 34 5.10. Histologie nicht-tuberkulöser Mykobakteriosen 35 5.11. Differentialdiagnostische Überlegungen 35 6. Diagnostik und Management der latenten tuberkulösen Infektion (LTBI) 36 6.1. Das Grundprinzip immunologischer LTBI-Diagnostika 36 6.2. Der Tuberkulin-Hauttest: Immunreaktion vom Tuberkulintyp (Typ IV nach Coombs & Gell) 36 6.2.1. Interpretation des THT bei Kindern in Abhängigkeit vom Risikoprofil 37 6.2.2. Fixer Grenzwert von 5 mm bei Erwachsenen 37 6.2.3. Viele falsch reaktive Ergebnisse 38 6.2.4. Sensitivität mangels Referenzverfahren faktisch nicht bestimmbar 39 6.3. IGRA dem THT klar überlegen 39 6.4. ELISA- und ELISpot-basierte IGRA 40 6.5. Kritische Aspekte von Abnahme, Lagerung, Transport 42 6.6. Nicht auswertbare Ergebnisse 43 6.7. Gleichwertige Aussagekraft beider IGRA 44 6.8. Indikationen zur immunologischen TB-Diagnostik: THT und IGRA im Vergleich 44 6.9. Die Konsequenzen folgen den Indikationen 45 6.10. Die Testergebnisse: "wahrscheinlich infiziert" "wahrscheinlich nicht infiziert" 45 6.11. Abschätzung des Progressionsrisikos? 45 7. Laboratoriums-Diagnostik der aktiven Tuberkulose 46 7.1. Bedeutung von unspezifischen Parametern der Hämatologie und Klinischen Chemie 46 7.2. Die Entzündungsparameter CRP und PCT 46 7.3. Typische Laborkonstellationen bei tuberkulöser Pleuritis 46 7.4. Typische Laborkonstellation der tuberkulösen Meningitis 46 7.5. Laborkonstellationen bei anderen Formen extrapulmonaler TB 47 8. Präanalytik: Die Güte des Untersuchungsguts entscheidet über die Güte der Diagnostik 48 8.1. Entnahme des Untersuchungsguts am Ort der Entzündung 48 8.2. Probentransportgefäß = Analysegefäß 50 8.3. Vermeidung von Verwechslungen durch richtige Kennzeichnung 50 8.4. Kühlkette bei längeren Transporten 51 8.5. Kriterien zur Ablehnung von Untersuchungsaufträgen 51 8.6. Anforderung der richtigen Analysen 51 9. Die mykobakteriologische Laboratoriumsdiagnostik 52 9.1. Abschätzung der Infektiosität mittels Mikroskopie 52 9.2. Gleiche Aussagekraft von Hellfeld- und Fluoreszenzmikroskopie 52 9.3. Semiquantitative Befundmitteilung 53 9.4. Besonders gute Vorhersagewerte bei Verdacht auf kavernöse TB 54 9.5. Umso mehr säurefeste Stäbchen, desto infektiöser 54 9.6. Jeder mikroskopische Nachweis säurefester Stäbchen ist meldepflichtig 54 10. Molekularbiologische Nachweisverfahren von Tuberkulosebakterien mittels Nukleinsäureamplifikationstests (NAT) 55 10.1. Die sechs Indikationen für einen NAT 55 10.2. Aussagekraft der NAT 57 10.2.1. Sensitivität 57 10.2.2. Spezifität 58 10.2.3. Inhibition 59 10.3. NAT und Mikroskopie sollten immer gemeinsam beurteilt werden 59 11. Die TB-Kultur Goldstandard der Tuberkulosediagnostik 61 11.1. Vorbehandlung des Untersuchungsguts 61 11.2. Zu einem Kulturansatz gehören mindestens drei Medien 61 11.3. Zusätzliche Kulturansätze bei Haut- und Weichteilproben 61 11.4. Beurteilung von Mykobakterien-Kulturen 62 11.5. Sensitivität der Kultur 62 11.6. Spezifität der Kultur 62 11.7. Diskrepanzen zu Ergebnissen anderer Untersuchungsverfahren 63 12. Differenzierung von Mykobakterien und Identifizierung von Tuberkulosebakterien-Spezies 64 12.1. Von jedem Erstisolat mindestens eine Empfindlichkeitstestung 64 12.2. Prüfung der Plausibilität nachgewiesener Resistenzen 66 12.3. Taggleicher Nachweis einer MDR-TB mit molekularbiologischen Resistenztests 67 12.4. Indikationen für und Konsequenzen aus molekularbiologischer Resistenztestung 68 13. Genotypisierung von Tuberkulosebakterien 69 13.1. Identifizierung von Genotypen mittels Spoligotyping 69 13.2. Identifizierung von MTB-Stämmen 69 14. Indirekte Tuberkulosediagnostik mittels IGRA oder Serologie 71 14.1. Klare Empfehlung gegen Serologische (Schnell-) Tests 71 14.2. THT bei aktiver TB: Mehr Risiken als Nutzen 71 14.3. Geringe Aussagekraft der IGRA bei V.a. aktive TB 71 15. Meldepflichten 73 15.1. Meldung von Erkrankung an und Tod infolge einer TB nach §6 IfSG 73 15.2. Meldung des Nachweises von säurefesten Stäbchen oder TB-Bakterien 73 15.3. Zu melden ist innerhalb von 24 Stunden 73 16. Rationales diagnostisches Vorgehen 75 16.1. Einstufung und Beurteilung der Diagnose einer TB 77 16.2. Besonderheiten der TB-Diagnostik bei Kindern 77 16.3. Fallstricke der TB-Diagnostik 78 17. Wichtige Adressen und Ansprechpartner 79 18. Weiterführende Literatur 81 19. Abkürzungsverzeichnis 85 Index 87